SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐK H. BA VÌ
Số: /GKSK-BVĐKHBV
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
(Dùng cho người từ 18 tuổi trở lên)
ảnh (4 x 6cm) Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....……………. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:............................... Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../...... tại………… Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……............. ………………….................…...………………….....…………….……...…... Lý do khám sức khỏe:........................................................................................
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ..........................................................................
........................................................................................................................................................
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………................………................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng: ...............................………..…………..………….…………………….…................
........................................................................................................................................................
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………………………………............
………………………………………………………………………………….………...............
|
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. |
................. ngày .......... tháng.........năm................ Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên) |
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ...............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: .....................
Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg
Phân loại thể lực:..................
II. KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ........................................................................................ ............................................................................................................... Phân loại: ...................... b) Hô hấp: ............................................................................................. ............................................................................................................... Phân loại:.................. c) Tiêu hóa: .......................................................................................... ............................................................................................................... Phân loại ................. d) Thận-Tiết niệu: ................................................................................. ............................................................................................................... Phân loại .................. đ) Cơ-xương-khớp: ............................................................................... ............................................................................................................... Phân loại ................. e) Thần kinh: ......................................................................................... ............................................................................................................... Phân loại ............ g) Tâm thần: ......................................................................................... ............................................................................................................... Phân loại ............................................................................................. ............................................................................................................... 2. Ngoại khoa:...................................................................................... ............................................................................................................... Phân loại ............... 3. Sản phụ khoa:.................................................................................. ............................................................................................................... Phân loại ............. 4. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............. Mắt trái: .................... Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: ............... - Các bệnh về mắt (nếu có): .......................................................................................................... - Phân loại: ................. 5. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:............. m; Nói thầm:..........m Tai phải: Nói thường:.............. m; Nói thầm:..........m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): ............................................................…....................................…… - Phân loại: ........ 6. Răng-Hàm-Mặt - Kết quả khám: + Hàm trên:................................................................. + Hàm dưới: ............................................................... - Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ............................................................................................................... - Phân loại:.......... 7. Da liễu: ............................................................................................. ............................................................................................................... Phân loại:......
|
................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ...................................
|
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: ................................................. Số lượng Bạch cầu: ....................................... Số lượng Tiểu cầu:......................................... b) Sinh hóa máu: Đường máu: .................................................... Ure:..................................................................... Creatinin:......................................................... ASAT (GOT):................ ALAT (GPT): ......................................... c) Khác (nếu có):................................................................................... …………………………………………………………………………. |
................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... |
|
2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ..................................................................... b) Protein: ................................................................... c) Khác (nếu có): ................................................................................ |
................................... ................................... ................................... |
|
3. Chẩn đoán hình ảnh: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... |
................................... ................................... ................................... |
IV. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:..................................................................................................................
2. Các bệnh, tật (nếu có):
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
|
|
…………………ngày…… tháng……… năm................. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
- 22/09/2020 16:14 - QUYẾT ĐỊNH CỦA BỘ Y TẾ THÁNG 9/2020
- 16/12/2015 15:33 - Mẫu kê khai tài sản 2015
- 26/03/2015 11:18 - Mẫu giấy sức khỏe định kỳ
- 26/03/2015 10:43 - Mẫu giấy sức khỏe cho người dưới 18 tuổi
- 09/01/2015 16:18 - Quy chế giải thưởng tình nguyện quốc gia
