Mẫu giấy sức khỏe định kỳ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

                  

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

ảnh

(4x6)

                              

1. Họ và tên (chữ in hoa): ………………..…………...…………….........

2. Giới:          Nam □      Nữ   □      Tuổi:...................................................

3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ................... cấp ngày....../..../......................

tại................................................................................................................

4. Hộ khẩu thường trú:………………...........……….……..……..............

……………………...……………………….................……………...…..

5. Chỗ ở hiện tại:.........................................................................................

………………..…………...…………….........







 





6. Nghề nghiệp: .........................................................................................................................

7. Nơi công tác, học tập:............................................................................................................

8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: …..….../…..…./…….....…..................

 9. Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

a) .................................................................thời gian làm việc......…..........năm….........tháng

từ ngày…....…/….....…/............. đến …..…../……../…….…..

b) ...............................................................thời gian làm việc ….............. …năm .....… tháng

từ ngày….…/………../…………. đến …...…../……../……….

10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ......................................................................................

.............................................................................................................................................

11. Tiền sử bản thân:


Tên bệnh

Phát hiện năm

Tên bệnh nghề nghiệp

Phát hiện năm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                       ……ngày …… tháng … năm …………

Người lao động xác nhận

(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

Người lập sổ KSK định kỳ

(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

 

KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

II. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao:  ..........................cm;   Cân nặng: ................kg;   Chỉ số BMI: ........................

Mạch: ........................lần/phút;        Huyết áp:.................... /..................... mmHg  

Phân loại thể lực:..................    

III. KHÁM LÂM SÀNG

 

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ..............................................................................

Phân loại: ......................

b) Hô hấp: ...................................................................................

Phân loại:..................

c) Tiêu hóa:..................................................................................

Phân loại .................

d) Thận-Tiết niệu: .......................................................................

Phân loại ..................

đ)Nội tiết: ..................................................................... ..............

Phân loại .................

e) Cơ-xương-khớp: .....................................................................

Phân loại .................

g) Thần kinh: .............................................................................. 

Phân loại ............

h) Tâm thần: ............................................................................... 

Phân loại: .........

2. Mắt:

- Kết quả khám thị lực:  

Không kính:  Mắt phải:.............  Mắt trái: ....................

Có kính:        Mắt phải: ............. Mắt trái: ...............

- Các bệnh về mắt (nếu có): ............................................................................................

...................................................................................................

- Phân loại: .................

3. Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực:

Tai trái:    Nói thường:............. m;    Nói thầm:..........m

Tai phải:  Nói thường:.............. m;   Nói thầm:..........m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):...........................................

.......................................................................................................

- Phân loại: ........

4. Răng-Hàm-Mặt

- Kết quả khám: + Hàm trên:........................................................

                           + Hàm dưới: ......................................................

- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).......................................

......................................................................................................

Phân loại .............

5. Da liễu:..................................................................................... .......................................................................................................

Phân loại:......

6. Sản phụ khoa: ......................................................................... 

Phân loại: .........

 

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

 

 

IV. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký

của Bác sỹ

1. Xét nghiệm máu:

a) Công thức máu:

    Số lượng HC: ............Hb:............. Het: ...................................

    Số lượng Bạch cầu: ............... Số lượng Tiểu cầu:...................

    Nhóm máu: ............................................................................


b) Sinh hóa máu: Đường máu: .................Acid Uric....................

Ure:.......................... Creatinin:......................................

ASAT (GOT):................  ALAT (GPT): .......................

Cholesterol…………… Triglycerid:…………………..

 c) Khác (nếu có):...........................................................................

……………………………………………………………………

 

...............................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

2. Xét nghiệm nước tiểu:

a) Đường: .....................................................................................

b) Protein: ....................................................................................

c) Khác (nếu có): ..........................................................................

 

................................

................................

...............................

3. Chẩn đoán hình ảnh: 

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

 

................................

................................

................................

 

V. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:.......................................................................................................

2. Các bệnh, tật (nếu có):..................................................................................................

.............................................................................................................................................

 

 

 …………………ngày…… tháng……… năm................. 

              NGƯỜI KẾT LUẬN

                 (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

 

 

Normal 0 false false false EN-US X-NONE X-NONE

6. Nghề nghiệp: .........................................................................................................................

7. Nơi công tác, học tập:............................................................................................................

8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: …..….../…..…./…….....…..................

9. Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

a) .................................................................thời gian làm việc......…..........năm….........tháng

từ ngày…....…/….....…/............. đến …..…../……../…….…..

b) ...............................................................thời gian làm việc ….............. …năm .....… tháng

từ ngày….…/………../…………. đến …...…../……../……….

10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ......................................................................................

.............................................................................................................................................

11. Tiền sử bản thân:

Tên bệnh

Phát hiện năm

Tên bệnh nghề nghiệp

Phát hiện năm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                       ……ngày …… tháng … năm …………

Người lao động xác nhận

(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

Người lập sổ KSK định kỳ

(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

 

KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

II. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao:  ..........................cm;   Cân nặng: ................kg;   Chỉ số BMI: ........................

Mạch: ........................lần/phút;        Huyết áp:.................... /..................... mmHg  

Phân loại thể lực:..................  

III. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ................................................................................

Phân loại: ......................

b) Hô hấp: .....................................................................................

Phân loại:..................

c) Tiêu hóa:....................................................................................

Phân loại .................

d) Thận-Tiết niệu: .........................................................................

Phân loại ..................

đ)Nội tiết: ....................................................................... ..............

Phân loại .................

e) Cơ-xương-khớp: .......................................................................

Phân loại .................

g) Thần kinh: ................................................................................  Phân loại ............

h) Tâm thần: .................................................................................  Phân loại: .........

2. Mắt:

- Kết quả khám thị lực:  

Không kính:  Mắt phải:.............  Mắt trái: ....................

Có kính:        Mắt phải: ............. Mắt trái: ...............

- Các bệnh về mắt (nếu có): ..........................................................

.......................................................................................................

- Phân loại: .................

3. Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực:

Tai trái:    Nói thường:............. m;    Nói thầm:..........m

Tai phải:  Nói thường:.............. m;   Nói thầm:..........m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):...........................................

.......................................................................................................

- Phân loại: ........

4. Răng-Hàm-Mặt

- Kết quả khám: + Hàm trên:........................................................

                           + Hàm dưới: ......................................................

- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).......................................

......................................................................................................

Phân loại .............

5. Da liễu:..................................................................................... .......................................................................................................

Phân loại:......

6. Sản phụ khoa: .........................................................................  Phân loại: .........

 

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

 

 

IV. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký

của Bác sỹ

1. Xét nghiệm máu:

a) Công thức máu:

Số lượng HC: ............Hb:............. Het: ...................................

Số lượng Bạch cầu: ............... Số lượng Tiểu cầu:........................

Nhóm máu: ..............................................................................

b) Sinh hóa máu: Đường máu: .................Acid Uric....................

Ure:.......................... Creatinin:......................................

ASAT (GOT):................  ALAT (GPT): .......................

Cholesterol…………… Triglycerid:…………………..

 c) Khác (nếu có):...........................................................................

……………………………………………………………………

 

...............................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

2. Xét nghiệm nước tiểu:

a) Đường: .....................................................................................

b) Protein: ....................................................................................

c) Khác (nếu có): ..........................................................................

 

................................

................................

...............................

3. Chẩn đoán hình ảnh: 

.......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

 

................................

................................

................................

 

V. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:.......................................................................................................

2. Các bệnh, tật (nếu có):..................................................................................................

.............................................................................................................................................

 

 

   …………………ngày…… tháng……… năm................. 

              NGƯỜI KẾT LUẬN

                 (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)