|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
ảnh (4x6) 1. Họ và tên (chữ in hoa): ………………..…………...……………......... 2. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:................................................... 3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ................... cấp ngày....../..../...................... tại................................................................................................................ 4. Hộ khẩu thường trú:………………...........……….……..…….............. ……………………...……………………….................……………...….. 5. Chỗ ở hiện tại:......................................................................................... ………………..…………...…………….........
6. Nghề nghiệp: .........................................................................................................................
7. Nơi công tác, học tập:............................................................................................................
8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: …..….../…..…./…….....…..................
9. Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):
a) .................................................................thời gian làm việc......…..........năm….........tháng
từ ngày…....…/….....…/............. đến …..…../……../…….…..
b) ...............................................................thời gian làm việc ….............. …năm .....… tháng
từ ngày….…/………../…………. đến …...…../……../……….
10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ......................................................................................
.............................................................................................................................................
11. Tiền sử bản thân:
|
Tên bệnh |
Phát hiện năm |
Tên bệnh nghề nghiệp |
Phát hiện năm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……ngày …… tháng … năm …………
|
Người lao động xác nhận (Ký và ghi rõ họ, tên)
|
Người lập sổ KSK định kỳ (Ký và ghi rõ họ, tên)
|
KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
II. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ..........................cm; Cân nặng: ................kg; Chỉ số BMI: ........................
Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg
Phân loại thể lực:..................
III. KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Nội khoa a) Tuần hoàn: .............................................................................. Phân loại: ...................... b) Hô hấp: ................................................................................... Phân loại:.................. c) Tiêu hóa:.................................................................................. Phân loại ................. d) Thận-Tiết niệu: ....................................................................... Phân loại .................. đ)Nội tiết: ..................................................................... .............. Phân loại ................. e) Cơ-xương-khớp: ..................................................................... Phân loại ................. g) Thần kinh: .............................................................................. Phân loại ............ h) Tâm thần: ............................................................................... Phân loại: ......... 2. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............. Mắt trái: .................... Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: ............... - Các bệnh về mắt (nếu có): ............................................................................................ ................................................................................................... - Phân loại: ................. 3. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:............. m; Nói thầm:..........m Tai phải: Nói thường:.............. m; Nói thầm:..........m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):........................................... ....................................................................................................... - Phân loại: ........ 4. Răng-Hàm-Mặt - Kết quả khám: + Hàm trên:........................................................ + Hàm dưới: ...................................................... - Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)....................................... ...................................................................................................... Phân loại ............. 5. Da liễu:..................................................................................... ....................................................................................................... Phân loại:...... 6. Sản phụ khoa: ......................................................................... Phân loại: ......... |
................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ |
IV. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: ............Hb:............. Het: ................................... Số lượng Bạch cầu: ............... Số lượng Tiểu cầu:................... Nhóm máu: ............................................................................ b) Sinh hóa máu: Đường máu: .................Acid Uric.................... Ure:.......................... Creatinin:...................................... ASAT (GOT):................ ALAT (GPT): ....................... Cholesterol…………… Triglycerid:………………….. c) Khác (nếu có):........................................................................... …………………………………………………………………… |
............................... ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ |
|
2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ..................................................................................... b) Protein: .................................................................................... c) Khác (nếu có): .......................................................................... |
................................ ................................ ............................... |
|
3. Chẩn đoán hình ảnh: ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... |
................................ ................................ ................................ |
V. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:.......................................................................................................
2. Các bệnh, tật (nếu có):..................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
…………………ngày…… tháng……… năm................. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
- 22/09/2020 16:14 - QUYẾT ĐỊNH CỦA BỘ Y TẾ THÁNG 9/2020
- 16/12/2015 15:33 - Mẫu kê khai tài sản 2015
- 26/03/2015 10:43 - Mẫu giấy sức khỏe cho người dưới 18 tuổi
- 23/03/2015 11:10 - Mẫu giấy sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên
- 09/01/2015 16:18 - Quy chế giải thưởng tình nguyện quốc gia
